보험사와 분쟁 없이 실손보험으로 백내장 수술비 받는 법

백내장은 50대 이상이라면 누구나 겪을 수 있는 대표적인 노인성 안질환입니다.

특히 최근에는 다초점 렌즈 삽입과 관련해 실손보험 청구 분쟁이 늘어나면서, 많은 분들이 백내장 수술비를 어떻게 하면 실손보험으로 제대로 보장받을 수 있을지 궁금해하고 있습니다.

 

 

보험사와의 불필요한 분쟁을 피하고, 실비보험으로 백내장 수술비를 정당하게 보장받는 방법을 아래 본문에서 자세히 알아보겠습니다.

 

백내장은 왜 수술이 필요할까? 꼭 해야할까?

백내장은 수정체가 혼탁해져서 시야가 뿌옇게 보이는 질환으로, 노화로 인해 자연스럽게 발생하는 경우가 대부분입니다. 대개 60세 이상에서는 70%, 70세 이상에서는 무려 90% 가까이 백내장을 경험한다고 알려져 있습니다.

 

백내장은 약물로 호전되지 않기 때문에, 일상생활에 불편을 느낀다면 수술이 유일한 치료 방법입니다. 수술은 초음파를 이용해 혼탁해진 수정체를 제거한 후, 그 자리에 인공 수정체를 삽입하는 방식으로 진행됩니다.

 

 

단초점 vs 다초점 렌즈 "보험 보장의 갈림길"

인공 수정체에는 크게 두 가지 종류가 있습니다.

• 단초점 렌즈: 보험 급여 항목. 실손보험 청구 시 별다른 분쟁 없이 보장 가능.
• 다초점 렌즈: 비급여 항목. 실손보험 보장이 제한되거나 분쟁 발생 가능성 높음.

다초점 렌즈는 양쪽 눈 기준 약 900만 원 이상의 고비용이 발생하지만, 근거리와 원거리를 동시에 교정할 수 있어 선호도가 높습니다.

 

그러나 보험사에서는 이 수술이 ‘시력 교정 목적’이라는 이유로 실손 보장을 거절하는 경우가 많아 문제가 되고 있습니다.

 

 

실비 청구가 안 되는 이유는?

실손보험 약관을 기준으로 보자면, 2016년 1월 이전 가입자의 경우에는 다초점 렌즈 삽입술도 질병 치료 목적이라면 보장 가능했습니다. 하지만 2016년 1월 이후 약관부터는 ‘비급여 항목’이라는 명시가 들어가면서, 다초점 렌즈 수술은 보장에서 제외되기 시작했습니다.

 

이로 인해 보험사에서는 다초점 렌즈 삽입술을 비급여 항목으로 간주하고, 수술이 필요했는지 입증하지 않으면 보험금을 지급하지 않는 방침을 강화해왔습니다. 이에 따라, 많은 소비자들과 보험사 간에 분쟁이 이어지고 있는 상황입니다.

 

 

금융감독원, 백내장 실손보험 청구 기준 정비

2023년 12월, 금융감독원은 백내장 실손보험 분쟁을 줄이기 위해 보험금 지급 기준을 정비하겠다고 공식 발표했습니다. 주요 내용은 아래와 같습니다.

• 65세 이상 고령자의 수술
• 단초점 렌즈를 사용한 수술
• 종합병원급 이상 의료기관에서 시행한 수술

이 세 가지 요건 중 하나라도 충족하면, 보험사가 별도 증빙 요구 없이 실손보험금 지급을 원칙으로 하도록 유도하겠다는 방침입니다.

 

 

실손보험으로 백내장 수술비 제대로 보장받는 방법

현재 실비보험으로 백내장 수술비를 보장받기 위해서는 아래와 같은 전략이 필요합니다.

• 약관 확인: 내 실비보험 가입 시기가 2016년 1월 이전인지 확인. 이전이라면 보장 가능성 높음.
• 단초점 렌즈 사용: 비용은 낮지만, 급여 항목이므로 보험 청구가 상대적으로 수월.
• 수술 필요성 증빙: 진단서, 수술확인서, 의무기록지 등 객관적인 서류 준비 필수.
• 병원 선택: 종합병원급 이상 또는 신뢰 가능한 병원에서 수술 진행 권장.
• 고령자, 수급권자는 혜택: 70세 이상 고령자나 의료급여 수급권자의 경우, 보험사 심사 없이 보장 받을 가능성이 높음.

이러한 조건을 충족하면, 통원이 아닌 입원 처리를 통해 실손보험 한도 내에서 수술비 보장 가능성이 높아집니다. 다만, 2021년~2023년 사이 수술한 환자들도 소급 적용될 수 있으므로, 당시 수술 관련 서류를 꼭 보관해두셔야 합니다.

 

 

주의사항 "이런 경우는 보장 어렵습니다"

• 비급여 항목인데 치료 목적이 명확하지 않은 경우
• 시력 교정 목적의 수술(특히 다초점 렌즈 삽입 시)
• 진단서·수술확인서 등 의료기록이 미비한 경우

실비보험은 치료 목적일 때만 보장이 가능합니다. 따라서 백내장이 일상생활에 심각한 불편을 주는 정도라는 점을 의료기록으로 입증해야 보장 가능성이 높아집니다.

 

백내장 수술 시 실손보험 보장을 받으려면 단초점 렌즈 사용, 고령자 기준 충족, 종합병원에서의 수술 여부가 핵심입니다.

다초점 렌즈는 비급여 항목으로 분쟁 소지가 커, 진단서 및 의료기록 등 수술 필요성 입증이 필수입니다. 가입 시기가 2016년 1월 이전이라면 보장 가능성이 높으니 꼭 약관을 확인하세요.

 

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정리하자면, 백내장 수술을 실손보험으로 보장받기 위해서는, 수술 필요성을 입증할 수 있는 자료를 충분히 갖추고, 급여 항목 중심으로 접근하는 것이 중요합니다.

특히 고령자이거나 2016년 1월 이전 실비 가입자는 보장 가능성이 높아 보험 청구를 포기하지 마시고 꼭 확인해보시길 바랍니다.

자주 묻는 질문 (FAQs)

백내장 수술은 실손보험으로 보장되나요?

백내장 수술은 단초점 렌즈를 사용할 경우 실손보험으로 보장받을 수 있습니다.

다만, 다초점 렌즈 사용 시 비급여 항목으로 분류되어 보험금 청구가 거절될 수 있으니 주의가 필요합니다.

다초점 렌즈를 사용한 백내장 수술도 실손보험 청구가 가능한가요?

2016년 1월 이전 실손보험에 가입했다면 질병 치료 목적일 경우 일부 보장받을 수 있습니다.

그러나 이후 가입자부터는 비급여 항목으로 간주되어 보장받기 어려운 경우가 많습니다.

백내장 수술 시 실손보험 청구를 위해 필요한 서류는 무엇인가요?

진단서, 수술확인서, 의무기록지 등 수술 필요성을 입증할 수 있는 서류가 필요합니다.

특히 치료 목적임을 명확히 기록해 두면 보험금 수령 가능성이 높아집니다.

어떤 조건을 만족해야 실손보험 보장이 수월한가요?

65세 이상 고령자, 단초점 렌즈 사용, 종합병원급 의료기관에서 수술받은 경우는 실손보험 보장이 수월해집니다.

특히 금융감독원이 권고한 이 기준에 해당하면 분쟁 없이 보험금 수령이 가능합니다.