치과 치료, 임플란트 실비보험 청구 가능? 조건 확인법

치과 치료는 보험 적용이 안 되는 줄 알고, 치료비를 모두 자비로 부담하신 적 있으신가요?

특히 임플란트나 고가의 보철 치료는 "실비보험으로 보상받을 수 있을까?" 하는 궁금증이 많을 수밖에 없습니다. 결론부터 말씀드리자면, 특정 조건을 충족하면 치과 진료도 실비보험 청구가 가능합니다.

 

 

실비보험 청구가 가능한 경우와 조건, 확인 방법까지 아래 본문에서 꼼꼼히 알아보겠습니다.

 

실비보험으로 치과 치료가 가능한 경우

많은 분들이 ‘실비보험은 치과 진료는 아예 안 된다’고 오해하고 계시지만, 가입 연도와 특약 포함 여부에 따라 실비 청구가 가능합니다.

• 2009년 7월 31일 이전 가입자 (1세대 실비): 치과 포함 가능성 있음
• 2009년 8월 이후 가입자 (2세대 이후): 대부분 치과 진료는 비급여로 간주되어 제외
• 단, 건강보험 급여 항목은 예외: 스케일링 등은 실비 청구 가능

결국 포인트는 ‘언제 가입했는지’와 ‘어떤 특약이 들어 있는지’를 확인하는 것입니다.

 

 

 

 

1세대 실비보험으로 가능한 보장 항목

상해로 인한 치과 치료

예를 들어 넘어져서 이가 부러져 임플란트를 해야 하는 경우, 상해로 인정되면 보장 대상입니다. 특히 일반 상해의료비 특약이 들어 있다면 치료비 전액 보상이 가능할 수 있습니다.

• 보장 항목: 임플란트, 골이식, 레진 등 (단, 상해 사고로 인한 경우)
• 주의 사항: “상해입원/통원”이 아닌 “일반 상해의료비” 특약이어야 함
• 보장 금액: 최대 1,000만 원
• 보장 기간: 사고일 기준 180일 이내

종합병원 치과 진료 시

1세대 실비는 개별 치과가 아닌 종합병원, 상급종합병원의 치과 진료 시 일부 통원비 보장이 가능할 수 있습니다.

• 조건: “치과 병·의원 제외”라는 조항에 따라 종합병원은 해당되지 않음
• 보장 항목: 건강보험 적용되는 진료(급여 항목)
• 예시: 스케일링, 충치치료(레진 제외), 발치 등

 

보장 제외되는 치료 항목은?

실비보험에서도 다음과 같은 치과 치료 항목은 보상 대상에서 제외됩니다.

• 치아우식증(충치), 치주질환 등 질병으로 인한 보철치료
• 임플란트, 브릿지, 크라운 등 대부분의 비급여 보철 치료
• 미용 목적의 시술 (미백, 심미보철 등)

 

임플란트 실비보험 청구 가능한 또 다른 방법

1~3종 수술비 특약

과거에 많이 판매되던 1~3종 수술비 특약에 가입되어 있다면, 치조골이식술을 수반한 임플란트 시 보장을 받을 수 있습니다.

• 보장 조건: 골이식술이 포함된 경우
• 보장 금액: 보통 30~100만 원대 수술비 지급
• 주의 사항: 현재는 대부분 1~5종 수술비로 변경되어 골이식 제외됨

따라서 해당 특약이 있는 경우, 절대 해지하지 말고 수술 전에 보험금 청구 가능 여부를 확인하세요.

후유장애 특약

치아가 다수 결손된 경우, 후유장애 진단에 따라 보장 받을 수 있습니다.

• 5~6개 치아 상실: 5% 장애
• 7~13개 상실: 10%
• 14개 이상 상실: 20%
• 지급 예시: 후유장애 가입금액 5,000만 원 → 5% 장애 시 250만 원 지급

단, 정상 치아를 치료 목적이 아닌 보철 목적으로 발치한 경우는 제외됩니다.

 

 

현실적인 대안, 치아보험은 어떻게?

치아보험은 실비보험과 달리, 보존치료(레진, 인레이)와 보철치료(임플란트, 브릿지)를 직접 보장하는 상품입니다. 하지만 몇 가지 단점도 있습니다.

• 90일 면책기간, 1~2년 간 50%만 보장
• 연간 3개 치아까지만 보장
• 갱신형 위주 상품으로 장기 가입 시 보험료 상승 가능

따라서 치아 상태가 양호한 젊은 층(20~30대)은 필요 시 선택적 가입, 치아 문제가 이미 있는 중장년층은 진료 전 선제적 가입을 고려하는 것이 좋습니다.

 

치과 치료도 실비보험으로 보장받을 수 있지만, 보험 가입 시기와 특약 여부에 따라 달라집니다. 특히 2009년 7월 이전 가입자이거나 상해로 인한 임플란트 치료 시 보장받을 수 있습니다.

‘일반 상해의료비 특약’이나 ‘수술비 특약’, ‘후유장애 특약’이 있는지도 확인해야 합니다. 실비보험으로 가능한 항목과 제외 항목을 잘 따져보는 것이 중요합니다.

 

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정리하자면, 치과 치료도 실비보험으로 청구가 가능하지만, 보험 가입 시점과 특약 포함 여부에 따라 가능 여부가 달라집니다.

특히 임플란트의 경우, 사고나 골이식 동반 여부에 따라 수술비 특약 또는 후유장애 특약으로 보상이 가능한지 반드시 확인해야 합니다.

FAQs

임플란트 했는데 실비보험으로 보상 못 받는다고 하네요. 이유가 뭔가요?

대부분의 임플란트는 ‘비급여’ 항목으로 분류되어 실비보험에서 보장되지 않습니다.

다만, 2009년 이전에 가입한 1세대 실비이면서 상해나 골이식 수반 수술이 있다면 예외적으로 보상이 가능할 수 있습니다.

스케일링도 실비 청구 가능한가요?

네. 스케일링은 건강보험이 적용되는 급여 항목이므로 실비보험 청구가 가능합니다.

진료비 영수증에 ‘급여’ 항목이 있다면 해당 금액을 청구할 수 있습니다.

치과에서 후유장애 보험금 청구하려면 어떤 서류가 필요하나요?

치아 결손 개수를 명확히 기록한 치과 진단서, 엑스레이 사진, 진료기록부, 보험사 지정 장애진단서 양식 등이 필요합니다.

5개 이상 치아 결손 시 보험사에 직접 확인 후 서류를 준비하는 것이 안전합니다.

치과 치료는 실비보험으로 보장이 안 되나요?

치과 치료가 모두 제외되는 건 아닙니다.

실비보험 가입 시기와 특약 여부에 따라 보장 여부가 달라지며, 특히 2009년 7월 이전 가입한 1세대 실손보험의 경우 일부 치과 치료가 보장됩니다.

임플란트도 실비보험으로 보상받을 수 있나요?

일반적인 임플란트는 보상 대상이 아니지만, 사고로 인한 손상(예: 넘어져 이가 부러진 경우)으로 인한 치료는 ‘일반 상해의료비 특약’이 있다면 보장될 수 있습니다.

또한 골이식이 동반된 경우, 예전 1~3종 수술비 특약으로도 보상받을 수 있습니다.

치과 치료 중 실비보험으로 보장받을 수 있는 항목은?

건강보험이 적용되는 급여 항목(예: 스케일링, 발치 등)이나 상해로 인한 치료(임플란트, 골이식 등)는 실비보험 청구가 가능할 수 있습니다. 단, 일반적인 충치나 심미 목적의 치료는 제외됩니다.

실손보험 세대에 따라 치과 보장 범위가 다른가요?

네. 1세대 실손보험(2009년 7월 이전)은 치과 진료 보장이 가능할 수 있으나, 2세대 이후부터는 대부분 비급여 항목이 제외됩니다.

가입 시기와 세대를 반드시 확인해야 합니다.

후유장애 특약으로 치과 보장을 받을 수 있나요?

치아가 다수 상실된 경우 후유장애로 인정되어 보험금을 받을 수 있습니다.

예를 들어 치아 7개 이상 상실 시 10% 장애로 진단돼 해당 비율에 따라 보험금을 지급받을 수 있습니다.