내시경 용종 제거 후 받을 수 있는 보험금 종류 및 청구 방법

내시경 보험금 청구, 단순히 실손보험만 청구하고 끝내셨다면 놓치고 있는 보험금이 있을 수 있습니다. 용종 제거 후 하이그레이드 디스플레이아가 확인됐다면 ‘암진단비’까지 받을 수 있는 경우도 있는데요.

 

 

수술비, 실손, 암진단비를 빠짐없이 받기 위해 꼭 알아야 할 D코드 판별, 청구서류, 시효 조건까지 아래에서 자세히 알아보겠습니다.

 

내시경 후 받을 수 있는 보험금 종류

내시경 검사 후 용종을 제거한 경우 받을 수 있는 보험금은 총 3가지입니다.

 

많은 분들이 실손보험만 청구하고 끝내지만, 경우에 따라선 암진단비 1,000만원 이상도 받을 수 있는 구조입니다.

 

① 실손 의료비

병원을 방문한 이유가 질병 진료 목적이라면, 검사비와 시술비는 실손보험으로 청구할 수 있습니다.

 

다만 건강검진 목적이라면 실손 청구는 불가하지만, 검사 도중 용종이 발견되어 제거까지 진행됐다면 해당 시술 부분은 실손 청구가 가능합니다.

 

② 수술비 특약

‘용종절제술’은 의학적 기준에서 ‘수술’에 해당합니다.

 

수술비 특약에 가입되어 있다면 종류에 따라 다음과 같은 보험금이 지급됩니다.

• 질병 수술비 특약: 가입금액 전액 지급
• 1~3종 수술비: 30~50만원
• 17~18종 수술비: 10~20만원
• 119대 질병 수술비: 대부분 제외, 단 D12 코드 선종이면 양성종양 항목으로 지급 가능

※ 참고: 용종을 여러 개 제거하더라도 수술비는 1회만 인정됩니다. 1년이 지나면 다시 지급 가능하나, 60일 이내 재시술은 중복 인정되지 않습니다.

 

③ 암진단비 또는 유사암진단비

핵심 포인트는 조직검사 결과입니다.

 

단순한 양성종양(D12)이 아니라 고이형성 선종(High Grade Dysplasia), 즉 '하이그레이드 디스플레이아'로 확인되면 제자리암(D01)으로 변경 가능성이 있습니다.

 

암 진단 코드(D00~D09)가 진단서에 기재되면 일반암 또는 유사암 진단비 청구가 가능해지며, 보험금 규모는 보통 500만~1,000만원 수준입니다.

 

 

진단코드 D12 vs D01, 왜 중요한가?

용종 제거 수술 후 수술확인서에는 보통 D12.6 (대장양성신생물)이 기재되지만, 조직검사 결과에서 ‘하이그레이드 디스플레이아’가 확인되면 제자리암으로 분류되어 D01 코드로 변경 요청이 가능합니다.

 

하지만 의료진이 병변의 모양만 보고 진단코드를 기재하는 경우가 많아, 조직검사 결과지를 꼼꼼히 확인하지 않으면 암진단비를 놓치기 쉽습니다.

 

따라서 꼭 조직검사 결과지에서 ‘하이그레이드’ 표현이 있는지 체크하고, 확인된다면 진단서 재발급 또는 코드 수정 요청이 필요합니다.

 

 

보험금 청구 시 필요한 서류 정리

보험금을 받기 위해 필요한 기본 서류는 다음과 같습니다.

• 진료비 영수증 및 세부 내역서
• 수술 확인서 (수술명, 수술일, 질병코드 포함)
• 조직검사 결과지 (병리검사결과, 병변의 정확한 판정 내용)
• 진단서 (암진단비 청구 시, 반드시 질병코드 D00~D09 포함)

※ 실손보험만 청구 시에는 진료비 영수증과 세부내역서만 필요합니다.

 

 

과거 검사도 청구 가능? 보험금 소멸시효 3년

내시경 검사를 예전에 받았더라도 소멸시효 3년 이내라면 보험금 청구가 가능합니다.

 

3년이 조금 넘었더라도 ‘몰랐던 사유’가 있다면 일부 보험사에서는 예외적으로 지급하는 경우도 있으니 꼭 시도해 보시길 권장드립니다.

 

 

건강검진 목적인 경우에도 보험금 가능?

일반적으로 건강검진 목적의 검사는 실손보험 청구가 어렵지만, 검사 중 용종이 발견되어 제거한 경우, 해당 시술비는 실손보험 청구가 가능합니다.

 

단, 병원에서 검사 전 ‘의사의 권유로 검사를 받았다’는 기록이 남아있어야 하며, 보험사 보상 과정에서 중요한 판단 근거가 됩니다.

 

 

요약 정리! 절대 놓치지 말아야 할 3가지

• 내시경 후 실손만 청구하지 말고, 수술비와 암진단비 여부도 반드시 확인할 것
• 조직검사 결과에 ‘하이그레이드 디스플레이아’가 있다면 D01 코드 변경 요청할 것
• 과거 검사도 3년 이내라면 지금이라도 청구 가능하므로 반드시 확인할 것

내시경 검사 후 용종을 제거했다면 실손보험만 청구하고 끝낼 일이 아닙니다. 수술비와 암진단비까지 받을 수 있는 구조인지 확인해야 합니다.

조직검사에서 ‘하이그레이드 디스플레이아’가 확인되면 진단코드 D01(제자리암)로 변경 요청해 암진단비 청구가 가능합니다.

보험금 청구에는 수술확인서, 조직검사 결과지 등 핵심 서류가 필요하며, 3년 이내 과거 검사도 청구 대상이 될 수 있습니다.

 

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정리하자면, 내시경 후 용종 제거를 했다면 실손보험 외에도 수술비와 암진단비를 받을 수 있는지 반드시 확인하세요.

조직검사 결과와 진단코드를 꼼꼼히 살펴 정당한 보험금을 챙기시길 바랍니다.

FAQ

내시경 검사 후 실손보험 외에 받을 수 있는 보험금은 무엇인가요?

내시경으로 용종을 제거한 경우, 실손의료비 외에도 수술비 특약, 암진단비 또는 유사암진단비를 청구할 수 있습니다.

조직검사에서 하이그레이드 디스플레이아가 발견되면 제자리암(D01) 코드로 진단되어 암진단비 청구가 가능합니다.

‘하이그레이드 디스플레이아’는 꼭 암으로 인정되나요?

‘하이그레이드 디스플레이아’는 고도 이형성으로, 전암 단계(제자리암)로 분류됩니다.

병리결과에 따라 D12(양성종양)에서 D01(제자리암)으로 질병코드 변경이 가능하며, 이 경우 암진단비 지급 요건을 충족할 수 있습니다.

D12와 D01 코드의 차이는 무엇인가요?

D12는 ‘양성 신생물’, D01은 ‘제자리암(상피내암)’을 의미합니다.

실손과 수술비는 D12로도 가능하지만, 암진단비는 D01 코드가 포함되어야 청구가 가능합니다.

검진 목적으로 받은 내시경도 보험금 청구가 가능한가요?

검진 목적이라면 실손보험 청구는 어렵지만, 검사 중 용종이 발견돼 제거까지 진행된 경우 해당 시술비는 실손보험 청구가 가능합니다.

단, 의사의 의학적 권유 기록이 필요합니다.

보험금 청구는 언제까지 가능한가요? (소멸시효)

보험금 소멸시효는 3년입니다.

내시경 검사 또는 조직검사 결과를 받은 날로부터 3년 이내라면 청구가 가능하며, ‘몰랐던 사유’가 있으면 예외적으로 인정될 수 있으니 꼭 확인해보세요.

암진단비 청구 시 어떤 서류가 필요한가요?

기본적으로 조직검사 결과지, 진단서(D코드 포함), 수술확인서, 진료비 영수증, 세부내역서가 필요합니다.

암진단비는 진단서에 D01 등 D00~D09 범위의 코드가 기재되어야 청구가 가능합니다.

 

 

내시경 후 용종 제거 시, 단순 실손만 청구하지 마세요. 수술비와 암진단비까지 꼼꼼히 확인하면 더 큰 보험금을 받을 수 있습니다.