무릎 인대 수술 안 해도 후유장해 인정될까? 보험금 청구 전략

무릎 인대 수술을 하지 않아도 슬관절 동요관절 기준을 충족하면 후유장해 보험금 청구가 가능하지만, 의료자문이나 감정 등의 반박에 대비한 전략이 필요합니다.

 

 

무릎 인대 수술 안 해도 후유장해 인정될까?

무릎 인대 파열은 대표적인 스포츠 손상 중 하나입니다.

 

특히 전방십자인대, 후방십자인대, 내측측부인대, 외측측부인대 등 네 가지 인대는 무릎의 안정성을 유지하는 핵심 구조물입니다.

 

그런데 이 인대들이 손상되더라도 반드시 수술을 해야만 후유장해 진단이 가능한 것은 아닙니다. 수술을 하지 않아도 관절의 불안정성이 객관적으로 확인되면 생명보험, 손해보험, 심지어 산재나 교통사고 보험에서도 후유장해 인정이 가능합니다.

 

아래에서 자세히 알아보겠습니다.

 

 

슬관절 ‘동요관절’이란?

후유장해 진단에서 가장 중요한 기준은 '슬관절의 동요관절' 여부입니다.

 

쉽게 말하면 무릎이 얼마나 흔들리느냐, 즉 관절의 불안정성 정도를 수치화하여 판단하는 것입니다. 보험사에서 인정하는 기준은 다음과 같습니다.

• 5mm 이상: 후유장해율 5%
• 10mm 이상: 후유장해율 10%
• 15mm 이상: 후유장해율 20%

수술 여부와 무관하게, 인대 손상으로 인해 위 기준 이상의 동요가 발생하면 후유장해로 인정받을 수 있습니다.

 

 

후유장해 보험금이 거절되는 주요 사유

1. 정상인도 1~2mm는 흔들린다?

보험사들은 후유장해 진단서에 슬관절 동요가 5mm라고 기재돼 있어도 지급을 거부하는 경우가 많습니다. 이유는 “정상인도 1~2mm는 흔들릴 수 있으므로, 5mm 정도는 일반적인 범주”라는 주장입니다.

 

특히 기계적인 측정 오차 가능성도 제기되기 때문에, 최소 기준인 5mm만으로는 지급 거절의 여지가 큽니다.

2. 건측과 환측 비교에서 조작 의심?

후유장해 진단 시 다친 쪽(환측)과 반대쪽(건측)을 비교 측정하게 되는데, 이때 양쪽 무릎에 가해지는 힘의 정도에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

 

따라서 측정 시 협조 자세(힘 빼기, 긴장 풀기 등)도 매우 중요합니다. 보험사는 이 측정 신뢰도를 문제 삼아 장해를 부정할 수 있습니다.

3. 의료자문 및 동시감정 요구

진단서가 있어도 보험사는 의료자문 또는 동시감정을 통해 진단 결과를 부정할 수 있습니다.

 

이 경우 단순히 거부하는 방식보다는 다른 병원에서 동일 내용의 진단서를 한 번 더 발급받는 전략이 현실적인 대응책입니다. 측정값의 일관성을 확보하는 것이 핵심입니다.

 

 

보험금 청구를 위한 실전 전략

1. 단일 병원 진단서에 의존하지 말 것

슬관절 동요관절 진단은 측정 시마다 오차가 생길 수 있으므로, 2개 이상의 병원에서 동일한 진단을 받는 것이 매우 중요합니다.

 

보험금 규모가 클수록 제3의 병원에서 보완 진단서를 확보해두는 것이 안전합니다.

2. 후유장해 진단서 작성 시 유의사항

슬관절의 동요 수치는 mm 단위로 기재되어야 하며, 정확한 비교 측정 결과와 함께 임상적으로 관찰된 불안정성, 보조기 사용 여부, 운동 제한 등도 함께 기록되어야 합니다.

 

또한 건측과 환측의 수치 차이도 명확히 드러나야 합니다.

3. 수술 여부는 절대적 기준이 아니다

전방십자인대, 후방십자인대 등의 인대가 파열돼도 반드시 수술을 해야만 보험금이 나오는 것은 아닙니다. 비수술적 치료 후에도 관절 불안정성이 남아 후유장해 기준을 만족하면 보험금 청구는 가능합니다.

 

다만, 수술을 받지 않은 경우 보험사가 더욱 엄격하게 판단할 수 있으므로, 진단서의 객관성과 전문의의 소견이 중요해집니다.

 

 

후유장해 청구 가능한 보험은?

• 생명보험·손해보험: 동요관절 기준 충족 시 5~20%까지 후유장해 지급 가능
• 교통사고 후유장해: 맥브라이드 장해 기준에 따라 노동능력 상실률 반영
• 산재보험 후유장해: 근로복지공단 제출용 장해진단서 별도 준비 필요

각 보험사별로 요구 서류나 판단 기준이 다르므로, 전문 손해사정사나 행정사와의 상담을 통해 사전에 철저히 준비하는 것이 유리합니다.

 

무릎 인대 파열로 수술을 하지 않아도 슬관절 동요관절 기준(5mm 이상)을 충족하면 생명보험, 손해보험, 산재, 교통사고 보험 등에서 후유장해 보험금을 청구할 수 있습니다.

단일 진단서만으로는 보험사에서 거절당할 수 있으므로 2곳 이상의 병원에서 동일한 결과를 확보하고, mm 단위 수치와 건측 대비 차이, 임상적 불안정성 등을 명확히 기록하는 것이 중요합니다.

보험사의 의료자문에 대비해 반복 측정 전략이 필요하며, 수술 여부보다 불안정성의 객관적 입증이 핵심입니다.

 

아래 글을 함께 읽어보세요

 

▼ 보험금 못 받는 결정적 실수, 의료자문 동의 전 확인할 점

보험금 못 받는 결정적 실수, 의료자문 동의 전 확인할 점

▼ 보험금 거절 피하려면? 진단서 발급 타이밍과 진단명 선택법

보험금 거절 피하려면? 진단서 발급 타이밍과 진단명 선택법

▼ 손해사정사 선택, 보험금 청구 전 반드시 알아야 할 3가지 핵심 기준

손해사정사 선택, 보험금 청구 전 반드시 알아야 할 3가지 핵심 기준

정리하자면, 무릎 인대 파열로 수술을 하지 않았더라도, 슬관절 동요관절 기준을 충족하면 후유장해 진단과 보험금 청구가 가능합니다.

다만 보험사의 거절 사유에 대응할 수 있도록 객관적 수치와 반복 진단 전략이 필수입니다.

FAQs

무릎 인대 수술을 받지 않아도 후유장해 진단이 가능한가요?

네, 가능합니다. 후유장해 진단은 관절의 동요 정도(불안정성)를 기준으로 판단되며, 수술 유무는 필수 요건이 아닙니다.

단, 수술을 받지 않았을 경우 보험사에서 더 엄격하게 판단할 수 있으므로, 명확한 측정 수치와 진단 근거가 중요합니다.

슬관절 동요관절은 어떻게 측정하나요?

정형외과에서는 무릎 관절의 앞뒤로 움직임을 측정하는 기계적 검사를 통해 동요관절 수치를 측정합니다.

이때 일반적으로 5mm 이상 움직임이 있으면 후유장해 인정이 가능하지만, 반복 측정을 통해 수치의 일관성을 확보하는 것이 유리합니다.

보험사에서 의료자문이나 동시감정을 요구하면 어떻게 해야 하나요?

의료자문 요청을 단순 거부하기보다는 제3의 병원에서 동일한 진단서를 추가로 발급받는 것이 효과적인 대응 전략입니다.

여러 병원에서 동일한 결과가 나올 경우, 보험사의 반박 근거가 약해집니다.

후유장해 보험금 청구 시 반드시 전문인을 통해야 하나요?

필수는 아니지만, 손해사정사나 보험 전문가와 함께 준비하는 것이 거절 가능성을 낮추는 데 도움이 됩니다.

특히 교통사고, 산재 등 복잡한 케이스일수록 전문인의 도움이 필요합니다.