뇌혈관질환 진단비 지급 거절 사례

비파열성 뇌동맥류 진단에도 보험금 지급이 거절되는 사례가 늘고 있습니다.

 

고지의무 위반과 의료자문 동의, 영상 왜곡 등의 문제를 중심으로 보험회사의 전략과 대응 방안을 아래에서 자세히 알아보겠습니다.

 

뇌동맥류 진단에도 보험금이 거절되는 이유

비파열성 뇌동맥류 진단을 받았음에도 보험금 지급이 거절되는 사례가 점점 늘고 있습니다.

 

많은 분들이 질병 분류 코드만 맞으면 보험금을 받을 수 있다고 생각하지만, 현실은 훨씬 복잡합니다. 보험회사는 보험금 지급 전 조사자를 파견하고 고지의무 위반 여부와 의료자문 동의 여부를 집중적으로 검토합니다.

 

보험회사가 먼저 확인하는 2가지

고지의무 위반 '계약 해지와 보험금 거절의 근거'

보험사는 과거 병력, 특히 신경외과, 신경과 진료 이력을 조사해 고지의무 위반 여부를 따집니다.

 

위반이 확인되면 보험 계약 자체를 해지하거나 보험금 지급을 거부할 수 있습니다. 특히 계약 체결 후 3년이 지났다고 해서 안전한 건 아닙니다. 해지는 못 하더라도 보험금 지급 여부는 여전히 조사 대상이기 때문입니다.

 

의료자문 동의 '거부한다고 해결되지 않는다'

보험사는 의료자문을 통해 진단의 타당성을 재검토합니다. 하지만 의료자문에 동의하지 않는다고 해서 무조건 보험금을 받을 수 있는 건 아닙니다.

 

오히려 ‘조사 비협조’라는 사유로 보험금 지급을 무기한 보류하는 경우도 많습니다. 따라서 단순히 동의를 거부하기보다는, 의학적으로 진단의 적정성을 입증할 수 있는 자료를 준비하는 것이 중요합니다.

 

‘신경학적 증상’과 ‘진단 적정성’ 해석의 불일치

보험약관에는 ‘신경학적 검진’이란 용어가 등장하지만, 보험사는 이를 ‘신경학적 증상’으로 해석해 보험금 지급을 거절합니다.

 

두통, 어지럼증 등 비특이적 증상은 객관적으로 증명하기 어려워, 실제로 많은 환자가 “신경학적 증상이 없다”는 자문 소견으로 보험금이 거절되는 사례가 많습니다.

 

작은 뇌동맥류, 7mm 기준의 함정

의료자문에서는 종종 ‘7mm 미만은 수술 대상이 아니므로 진단이 부적절하다’는 식의 의견이 제시됩니다. 하지만 7mm는 치료 가이드라인 기준일 뿐, 진단 자체에는 영향을 주지 않습니다.

 

즉, 2~3mm 크기의 뇌동맥류라도 영상에서 식별되고 의사가 진단을 내렸다면 진단으로서 유효합니다. 보험사는 이 기준을 자의적으로 해석해 지급을 지연시키거나 거절하는 전략을 사용하고 있습니다.

 

MRI 영상 왜곡과 진단 논란

뇌동맥류 크기 측정은 MRI 영상에 따라 다르게 나올 수 있습니다.

 

영상 왜곡으로 인해 동일한 영상을 판독하는 전문가마다 2mm 또는 3mm로 측정하는 경우도 있습니다. 이 불확실성을 보험사는 ‘진단의 적정성 논란’으로 몰고가 보험금 지급을 보류합니다.

 

보험회사 대응 전략

최근 보험회사는 단순한 지급 거절보다도 ‘지급 보류’ 전략을 택하는 경우가 많습니다.

 

추가 검사를 요구하거나, 다른 병원에서의 진단을 요청하고, 끊임없이 서류 보완 요구를 통해 보험금을 지급하지 않고 시간을 끄는 방식입니다.

 

이렇게 ‘숙제’를 계속 던짐으로써 결국 청구자가 포기하게 만드는 것이 현실입니다.

 

고지의무 위반 주장에 대응하는 방법

보험금 청구 전 과거 병력이나 진료기록을 미리 열람해, 현재 질환과 직접적인 인과관계가 없음을 입증할 수 있어야 합니다.

 

신경계 질환과 관련 없는 단순 두통 진료, 스트레스성 증상 등은 사전에 확인해 두어야 하며, 손해사정사 또는 전문가의 자문을 통해 정리하는 것이 좋습니다.

 

의료자문에 대한 전략

의료자문 동의를 할지 말지는 단순 거부가 아닌, 전략적 대응이 필요합니다. 자문 이전에 진단과 증상의 인과관계를 명확히 정리하고, 타 병원 소견이나 객관적 근거를 먼저 준비해야 합니다.

 

이후 자문이 불필요함을 의학적으로 설득하는 방식으로 접근해야 하며, 이 과정에서 손해사정사와의 협업이 매우 유효합니다.

 

 

보험금 청구 전 준비해야 할 핵심 포인트

• 과거 신경과·신경외과 병력 확인
• 진단서 및 영상자료 사전 검토
• 의료자문 거절이 아닌, 회피 전략 수립
• 약관 문구와 자문의 해석 차이점 분석
• 손해사정사 또는 전문가 조언 활용

비파열성 뇌동맥류 진단에도 보험금 지급이 거절되는 사례가 늘고 있습니다.

보험사는 고지의무 위반과 의료자문 결과를 근거로 지급을 보류하거나 거절합니다. 특히 영상 왜곡, 진단 적정성 논란, 7mm 기준 자의적 해석 등으로 지급 지연 전략을 사용합니다.

보험금 청구 전 과거 병력 확인, 진단서 검토, 자문 대응 전략 수립, 전문가 조언이 필요합니다.

 

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정리하자면, 비파열성 뇌동맥류 진단 시 보험금 청구는 단순 진단서 제출만으로 해결되지 않습니다.

고지의무 위반, 자문 해석 논란, 영상 왜곡 등 보험사의 다양한 지급 거절 전략에 대응하려면 철저한 사전 준비와 전략이 필요합니다.

FAQ

비파열성 뇌동맥류 진단만으로 보험금을 받을 수 있나요?

단순히 비파열성 뇌동맥류 진단만으로는 보험금 지급이 보장되지 않습니다.

보험사는 고지의무 위반 여부, 진단의 적정성, 영상 판독의 신뢰성 등을 검토하며, 이 과정에서 지급이 거절될 수 있습니다.

고지의무 위반은 언제 문제가 되나요?

보험 가입 전 신경과나 신경외과 진료 이력이 있는데 이를 알리지 않았다면 고지의무 위반으로 계약 해지나 보험금 거절 사유가 될 수 있습니다.

특히 계약 후 3년이 지나도 보험금 지급 거절 근거로 활용될 수 있습니다.

의료자문에 동의하지 않으면 보험금을 받을 수 있나요?

의료자문을 거부한다고 자동으로 보험금을 받을 수 있는 것은 아닙니다.

오히려 '조사 비협조'를 이유로 보험금 지급이 보류될 수 있으며, 자문이 불필요하다는 의학적 근거를 준비하는 전략적 대응이 필요합니다.

뇌동맥류 크기가 7mm 미만이면 보험금이 지급되지 않나요?

아닙니다. 7mm 기준은 치료 가이드라인일 뿐, 진단 자체의 적절성을 판단하는 기준은 아닙니다.

2~3mm의 작은 뇌동맥류라도 영상으로 식별되고 의사의 진단이 있다면 보험금 청구의 근거가 될 수 있습니다.

보험금 청구 전에 어떤 준비를 해야 하나요?

과거 신경계 진료 기록을 확인하고, 진단서와 MRI 영상 등 핵심 자료를 미리 검토해야 합니다.

의료자문 대응 전략과 손해사정사 등의 전문가 조언을 바탕으로 보험사의 지급 거절 전략에 철저히 대비해야 합니다.