내시경 후 꼭 확인해야 할 보험금 3가지, 수술비+암진단비까지

‘내시경 검사 보험금’은 생각보다 큰 금액이 될 수 있습니다. 특히 용종을 제거한 경우, 실손보험뿐 아니라 수술비, 심지어 암진단비까지 청구가 가능하지만 많은 분들이 이를 모르고 지나칩니다.

 

보험금을 제대로 받지 못하는 이유는 대부분 정보 부족과 잘못된 코드 기재 때문입니다. 대장내시경을 받은 후 반드시 확인해야 할 보험 청구 포인트를 아래에서 자세히 알아보겠습니다.

 

내시경 검사 후 놓치기 쉬운 보험금, 제대로 받으려면?

대장내시경 보험금, 왜 놓치게 될까?

많은 분들이 대장내시경 후 단순히 실손보험만 청구하고 끝냅니다. 그러나 용종 제거까지 진행됐다면 그 자체로 '수술'에 해당되고, 조직 검사 결과에 따라 '암진단비'까지 청구 가능할 수 있습니다.

 

특히 ‘하이그레이드 디스플레이자(High-grade dysplasia)’가 발견되면 제자리암(D코드)에 해당되어 유사암 진단비 대상이 됩니다.

 

실손보험 외 꼭 확인해야 할 2가지 보험금

1. 수술비 청구

내시경 중 용종 제거는 ‘의료기구를 사용한 생체 절단’으로 수술로 분류됩니다. 보험 특약에 따라 질병 수술비(보통 30~60만 원), 1~3종 수술비, N대 질병 수술비 등으로 나눠 청구가 가능합니다.

 

다만 같은 날 여러 개의 용종을 제거하더라도 수술비는 1회만 인정되며, 60일 이내 동일 부위 재수술도 1회로 간주됩니다.

2. 암진단비 청구

조직 검사 결과 '하이그레이드 디스플레이자'로 확인되면, 보험사에서 ‘제자리암(D01)’으로 분류해 유사암 진단비 청구가 가능합니다.

 

보통 수백만 원에서 많게는 천만 원 이상 차이가 납니다. 그러나 병원에서 발급한 수술확인서에 ‘D12.6’(양성신생물 코드)로 기재되어 있으면 청구가 거절될 수 있으니, 조직 검사 결과지를 확인하고 진단 코드 변경을 요청해야 합니다.

 

하이그레이드 디스플레이자란?

대장암 전 단계로, 일반 선종보다 암으로 발전할 가능성이 높은 조직 상태입니다. 조직검사 결과지에 ‘high-grade dysplasia’라는 표현이 명시되면 제자리암(D01) 진단의 근거가 됩니다.

 

보험 약관상 제자리암은 D00~D09 코드에 해당하며, 대장은 D01 코드로 명시됩니다.

 

보험금 놓치는 가장 큰 이유, 코드 미확인

보험금 청구 누락은 대부분 수술확인서나 진단서에 정확한 코드가 기재되지 않았기 때문입니다.

 

병변 상태와 상관없이 임의로 ‘D12’로 작성되는 경우가 많아, 조직검사 결과지를 반드시 확인하고 필요시 진단서 재발급 또는 코드 수정을 요청해야 합니다.

 

이미 과거에 용종 제거했다면? 지금이라도 청구 가능!

보험금 청구의 소멸시효는 3년입니다. 내시경을 2~3년 전에 받았다 하더라도 아직 시효가 남아있다면 청구가 가능합니다.

 

소멸시효가 지났더라도 청구 시도를 해보는 것이 좋습니다. 청구 방법을 몰랐다는 사유가 있다면 예외적으로 지급이 이뤄지는 경우도 있습니다.

 

보험금 청구 시 꼭 준비해야 할 서류

• 진료비 영수증 및 세부내역서
• 수술확인서 (수술 명칭과 질병 코드 확인 필수)
• 조직 검사 결과지 (하이그레이드 여부 확인)
• 진단서 (D코드 포함, 암진단비 청구 시 필요)

보험사별로 요구하는 서류가 다를 수 있으므로 반드시 사전에 확인하고 준비하세요.

 

검사 전 의사의 진단 기록도 중요

단순 건강 검진으로 진행된 내시경은 실손 보험 청구가 어려울 수 있습니다. 하지만 증상이 있어 의사의 권유로 진행된 검사라면 청구 가능합니다. 진료기록상 해당 내용이 남도록 의사와 충분한 상담 후 검사를 진행하는 것이 좋습니다.

 

대장내시경 후 용종을 제거했다면 실손보험뿐 아니라 수술비, 유사암 진단비까지 청구할 수 있습니다. 특히 조직검사에서 ‘하이그레이드 디스플레이자’가 발견되면 D01 코드로 암진단비 대상이 되므로 진단서 코드 확인이 핵심입니다.

과거 검사도 3년 이내면 청구 가능하며, 서류 준비와 코드 수정 요청으로 놓치기 쉬운 보험금을 챙기세요.

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정리하자면, 내시경 검사 후 실손보험만 청구하면 중요한 보험금을 놓칠 수 있습니다. 조직검사 결과의 '하이그레이드 디스플레이자' 여부를 확인하고, 진단 코드 수정 요청을 통해 수술비와 암진단비까지 반드시 챙기세요.

FAQ

내시경 중 용종 제거를 하면 수술비 청구가 가능한가요?

네, 가능합니다. 내시경 중 의료기구를 이용해 용종을 제거하면 '생체 절단'으로 수술로 인정됩니다. 보험 특약에 따라 질병 수술비, 특정 부위 수술비 등 다양한 항목으로 청구할 수 있습니다.

단, 같은 날 여러 개의 용종을 제거해도 1회의 수술로 간주됩니다.

‘하이그레이드 디스플레이자’가 발견되면 어떤 보험금을 받을 수 있나요?

‘하이그레이드 디스플레이자’는 암 전 단계로, 조직검사에서 확인되면 제자리암(D01)으로 분류돼 유사암 진단비 청구가 가능합니다.

수백만 원에서 천만 원 이상의 보험금이 지급될 수 있어 조직검사 결과를 반드시 확인해야 합니다.

진단서에 D12 코드가 기재되어 있으면 암진단비 청구가 안 되나요?

맞습니다. D12.6은 양성 신생물 코드로, 암진단비 지급 대상이 아닙니다.

조직검사 결과에 ‘high-grade dysplasia’가 있다면 의료기관에 진단서 상 코드를 D01로 수정해달라고 요청하여 청구해야 합니다.

과거에 내시경을 받고 용종을 제거했는데 지금도 보험금 청구가 가능한가요?

보험금 청구의 소멸시효는 3년입니다. 2~3년 전의 검사도 아직 시효 내라면 청구가 가능합니다.

소멸시효가 지난 경우에도 청구 사유나 상황에 따라 예외적으로 보험금이 지급되는 경우가 있으니 꼭 시도해보는 것이 좋습니다.

보험금 청구를 위해 준비해야 할 서류는 무엇인가요?

기본적으로 진료비 영수증 및 세부내역서, 수술확인서(수술명·코드 포함), 조직검사 결과지, 진단서(D코드 포함)가 필요합니다. 보험사마다 요구 서류가 다를 수 있으니 사전에 확인 후 준비하세요.

건강검진으로 받은 내시경도 보험 청구가 가능한가요?

단순 건강검진 목적으로 받은 내시경은 실손보험 청구가 제한될 수 있습니다.

하지만 의사의 진단과 증상에 따라 진행된 검사라면 청구가 가능합니다. 진료기록에 관련 내용이 남도록 사전에 의사와 상담하는 것이 중요합니다.